Assurance maladie complémentaire

Assurance maladie complémentaire

Comme les frais médicaux et consultations ne sont pas tous couverts par l'assurance maladie obligatoire, différentes assurances complémentaires vous sont proposées. Vous ne devez alors intervenir que partiellement dans les frais inhérents à une visite chez le médecin, une hospitalisation, un traitement médical etc. Vous pouvez éviter de payer de lourds frais d'hôpital grâce à une assurance hospitalisation complémentaire, réduire la note des soins dentaires grâce à une assurance soins dentaires complémentaire et limiter les frais de soins de santé ambulatoires ou les frais en médecine alternative grâce à une assurance maladie complémentaire.

Informations concernant l'assurance maladie complémentaire :

Qu'est-ce qu'une assurance maladie complémentaire ?

L'assurance maladie complémentaire n'est pas obligatoire. Il s'agit d'une assurance qui vient s'ajouter à l'assurance maladie obligatoire, pour laquelle vous et votre famille vous êtes affiliés à une mutuelle de votre choix. Comme mentionné précédemment, l'assurance maladie obligatoire n'intervient que partiellement, voire pas du tout dans les frais de soins de santé. L'assurance maladie complémentaire intervient en tout ou en partie dans les frais de soins de santé ambulatoires et/ou de médecine alternative, après intervention de l'assurance maladie légale et même si la mutuelle ne prévoit aucune intervention.

Certaines compagnies d'assurances, comme par exemple AG Insurance, englobent les frais de soins (de santé) ambulatoires dans l'assurance hospitalisation. Vous pouvez en outre étendre votre assurance hospitalisation par une assurance maladie complémentaire pour la médecine alternative. Chez AG Insurance, vous pouvez ainsi étendre votre assurance hospitalisation à la formule Delta, pour couvrir les coûts relatifs à la médecine alternative. Mais attention, vous ne pouvez cependant en bénéficier que s'ils sont en lien avec une hospitalisation.

D'autres compagnies, comme par exemple DKV, proposent des formules distinctes pour l'assurance maladie complémentaire, que vous pouvez combiner entre elles ou contracter séparément. Chez DKV, vous pouvez par exemple souscrire une assurance maladie complémentaire:

  • uniquement pour les frais de soins ambulatoires (Plan A2) , sans avoir souscrit d'assurance hospitalisation chez eux (*)
  • pour les frais de soins ambulatoires et de médecine alternative (Plan A2+), sans avoir souscrit d'assurance hospitalisation chez eux (*)
  • ou vous pouvez combiner une assurance hospitalisation avec une assurance ambulatoire (Medi Pack). Vous pouvez faire appel à l'assurance ambulatoire, sans hospitalisation.

Ce qui n'empêche pas DKV de proposer également une couverture pour les frais de soins ambulatoires et les frais de soins ambulatoires dans son assurance hospitalisation (Hospi premium) (**). 

(*) Cela n'est possible que si vous êtes affilié à une mutuelle et que vous bénéficiez des avantages d'une assurance maladie obligatoire. Bref, si vous bénéficiez des avantages de la sécurité sociale belge et que vous y êtes inscrit. Vous ne pouvez en outre faire appel à l'assurance maladie complémentaire de DKV (Plan A2 ou Plan A2+) que si le traitement est lié à une maladie, un accouchement ou un accident. Il ne doit pas nécessairement y avoir hospitalisation.

(**) DKV Hospi Premium prévoit une couverture pour les frais de soins ambulatoires et les frais de soins ambulatoires, si les frais médicaux sont liées à une hospitalisation (pré- et post hospitalisation – 30 jours avant et 90 jours après l'hospitalisation), ou si les frais sont liées à une maladie grave reconnu par l'assureur (Il ne doit pas nécessairement y avoir hospitalisation).

Que couvre une assurance maladie complémentaire ?

Une assurance maladie complémentaire propose soit une intervention complète ou partielle dans les frais de soins ambulatoires, soit une intervention dans les frais ambulatoires et ceux relatifs à la médecine alternative. Comme mentionné plus haut dans cet article, les frais de soins ambulatoires sont parfois compris dans l'assurance hospitalisation. Mieux vaut toujours le vérifier en lisant les conditions générales de votre assureur. Mais que couvre précisément l'assurance maladie complémentaire si vous optez pour une couverture des frais de soins ambulatoire et/ou de médecine alternative ?

Frais ambulatoires – les différentes couvertures

Les frais ambulatoires sont les frais qui vont de pair avec un traitement ambulatoire, comme par exemple le coût d'une visite chez votre médecin traitant ou spécialiste, mais aussi les coûts des médicaments, des prothèses auditives... Vous trouverez ci-après quelques exemples de frais ambulatoires qui sont partiellement ou entièrement couverts, après intervention ou non de l'assurance maladie obligatoire :

  • Prestations médicales : couvertures des prestations médicales suite à une consultation ou une visite.
  • Prestations paramédicales – traitements paramédicaux : couverture des frais inhérents aux prestations ou aux traitements tels que la kinésithérapie, la physiothérapie, les soins infirmiers et parfois aussi la logopédie. Attention, ces frais ne seront entièrement ou partiellement couverts que s'ils ont été prescrits par un médecin (agréé) (**).
  • Dispositifs médicaux : rentrent dans cette catégorie les frais liés à des dispositifs tels que verres de lunettes, lentilles de contact, béquilles, semelles orthopédiques, prothèses auditives, bas de contention, plâtres,... Vous ne devez pas en avertir votre assureur au préalable pour approbation. Il existe en outre des dispositifs qui doivent être prescrits par un médecin (agréé) (**) et approuvés par votre assureur, tels que les dispositifs orthopédiques par exemple. En cas de doute, le mieux est de contacter votre assureur au préalable ou de consulter les conditions générales.
  • Membres artificiels et prothèses : cette catégorie prévoit une couverture des frais liés aux membres artificiels et aux prothèses, à l'exception des prothèses dentaires. Vous devez ici aussi pouvoir produire la prescription d'un médecin (agréé) (**). Certains assureurs exigent d'être avertis au préalable.
  • Médicaments, bandages et matériel médical : les frais sont totalement ou partiellement couverts, à condition qu'il y ait eu prescription par un médecin (agréé) (**).

Médecine alternative – les différentes couvertures

Pour les traitements et les prestations qui suivent, une intervention n'est prévue que s'ils ont été prescrits par un médecin ou un kinésithérapeute agréé (**).

  • Traitement homéopathique et médicaments homéopathiques
  • Acupuncture
  • Ostéopathie
  • Chiropaxie
(**) Un médecin agréé est un prestataire de soins (médecin ou spécialiste) qui est d'une part affilié à l'Ordre des médecins et d'autre part à l'INAMI (Institut national d'assurance maladie-invalidité). L' INAMI veille à ce que vous puissiez obtenir un remboursement des prestations, des traitements. Si un prestataire de soins de santé n'est pas reconnu par l'INAMI, vous ne pourrez récupérer les frais ni via l'assurance maladie obligatoire, ni via l'assurance maladie complémentaire. Vérifiez ici si votre médecin, kinésithérapeute,... est un prestataire de soins de santé agréé et s'il est conventionné ou pas.

Médecin ou spécialiste non conventionné ?

Comme nous l'avons déjà expliqué, il importe que ce soit un prestataire de soins agréé qui prescrive le traitement ou qui vous soigne. Mais que se passe-t-il si le médecin ou le spécialiste est agréé (possède un code INAMI), mais qu'il n'est pas conventionné ? Bénéficiez-vous aussi d'une couverture grâce à votre assurance maladie complémentaire ?

Oui. Les traitements des médecins/spécialiste agrées qui ne sont pas conventionnés, sont entièrement ou partiellement couverts par l'assurance maladie complémentaireet ce après intervention ou non de l'assurance maladie obligatoire. En d'autres termes, si l'assurance maladie obligatoire ne prévoit pas d'intervention pour un traitement précis effectué par un mdecin ou un spécialiste non conventionné, vous pouvez toujours faire appel à votre assurance maladie complémentaire. Bref, votre assurance maladie complémentaire offre toujours une couverture des frais, même si le médecin n'est pas conventionné. Dans le cadre de l'assurance maladie complémentaire, la seule chose qui importe est que le médecin ou le spécialiste soit agéé par l'INAMI et que le traitement/la consultation soit liée à une maladie, un accouchement ou un accident.

Lorsqu'un médecin ou un spécialiste est conventionné, il demande les tarifs officiels. Dans le cas contraire, le médecin ou le spécialiste est libre de déterminer son tarif. Enfin, il est possible que votre médecin ou spécialiste soit partiellement conventionné. Il applique alors ou non les tarifs officiels pour certains traitements, essentiellement en fonction du jour et du lieu où ils sont prodigués (à l'hôpital ou au cabinet).